La obesidad mórbida esta sumamente relacionada con el hígado graso no alcohólico (HGNA), el cual rápidamente se está convirtiendo en la causa más común de enfermedades crónicas del hígado a nivel mundial. Esta epidemia no se limita a los adultos. Ha habido un aumento en el número de niños y adolescentes afectados con este problema. En vista de los efectos significativos adversos a la salud de la aparición temprana de la obesidad, se debe considerar una intervención agresiva.
La pérdida de peso por medio de un cambio de estilo de vida (dieta y ejercicio), es claramente el acercamiento óptimo para la obesidad infantil y enfermedades asociadas, incluyendo diabetes tipo 2 y HGNA.
Sin embargo, el potencial para el éxito a largo plazo de esta difícil estrategia es limitado. Esto ha llevado aun creciente interés en la cirugía bariátrica, una opción aceptada y bien establecida para adultos, como un alternativa la reducción de peso en niños y adolescentes. Estudios muestran que en pacientes cuidadosamente seleccionados, la intervención temprana con cirugía para la pérdida de peso puede reducir las condiciones médicas relacionadas con la obesidad. Estos estudios han demostrado que la cirugía bariátrica en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) puede reducir el grado esteatosis, inflamación hepática, y fibrosis.
¿Quién es candidato?
El grupo sugiere que la cirugía bariátrica sea considerada en pacientes “cuidadosamente seleccionados” con índices de masa corporal mayores a 40 kg/m2 con comorbilidades severas, tales como hígado graso no alcohólico (HGNA), o en aquellos con un índice de masa corporal mayor a 50 kg/m2 con comorbilidades leves.
Este es el primer lineamiento sobre el uso de cirugía bariátrica en jóvenes desde el documento conjunto del 2012 de la Asociación Nacional de Hospitales Infantiles e Instituciones Relacionadas, y la Sociedad Norte Americana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica donde abordaron las necesidades nutricionales de los adolescentes que se someten a estos procedimientos (J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54:125-135).
Para resumir lo estipulado de los lineamientos del Comité de Hepatología de la ESPGHAN, el criterio de selección a considerar para un procedimiento bariátrico debe incluir un índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m2 con alguna comorbilidad, como la diabetes tipo 2, apnea del sueño moderada a severa, pseudotumor cerebro (PTC) o HGNA con presencia de fibrosis (escala Ishak ≥ 1).
Alternativamente, un IMC > 50 kg/m2 con una condición medica leve, tales como hipertensión, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, deterioro en la calidad de vida o actividades diarias, dislipidemia o apnea del sueño con un índice de apnea/hipopnea >5, también cumple con los criterios de selección.
La selección del procedimiento correcto para cada paciente esta basada en la evaluación de los problemas médicos, psicológicos y sociales del paciente, al igual que la discusión de los riesgos y beneficios de la cirugía con el paciente y su familia.
Los procedimientos quirúrgicos bariatras realizados a pacientes pediatricos pueden ser ididos en dos categorías: restrictivos y malabsorción.
Procedimientos comúnmente utilizados
Utilizamos la gastrectomía (manga), el cual es un acercamiento restrictivo. La manga gástrica en una alternativa, es un procedimiento efectivo para la pérdida de peso que ha ido aumentando su popularidad. Es un procedimiento más viejo, presentado en los años 90’s como una alternativa a la gastrectomía distal. La manga gástrica fue realizada por primera vez por Ren and collegues en 1999.
En este procedimiento el estómago es reducido en un 20%, por lo tanto, el tamaño del estómago queda permanentemente reducido. No es reversible. Esto es muy importante en términos cuando se habla con los adolescentes y padres sobre el procedimiento. Los beneficios (los cuales están descritos en los lineamientos) de este procedimiento incluyen la falta de un dispositivo externo; no hay necesidad de ajustes periódicos; pocas deficiencias nutricionales, como aquellas vistas en procedimientos malabsortivos; y menos riesgo de desarrollar síndrome de dumping, ya que se conserva en nervio vago.
En general, con respecto a la cirugía bariátrica, sabemos que la pérdida de peso es por lo general una tercera parte del IMC inicial del paciente. Por lo tanto, un adolescente con un IMC de 60 kg/m2 puede obtener un IMC de aproximadamente 40 kg/m2 1 año después de la cirugía y seguirá dentro de la categoría obesa. A diferencia de un adolescente con un IMC de 40 kg/m2 es muy factible que llegue a un IMC después de la cirugía, alrededor de los 20 kg/m2. Creemos que es importante dar a conocer a los adolescentes obesos con condiciones medicas severas sobre la cirugía bariátrica como una opción preventiva en lugar de esperar a llegar aun IMC extremo, en el rango de entre 50 kg/m2 a 60 kg/m2, o incluso 70 kg/m2.
Existe muy poca información sobre los resultados a largo plazo y beneficio a las condiciones médicas de la manga gástrica comparado con la información del Bypass gástrico, el cual es considerado el estándar de excelencia, pero la información a corto plazo en adultos, de 5 a 7 años postoperatorios, es prometedora. También hemos estado viendo muy buenos resultados a corto plazo en adolescentes de 1-3 posoperativos, con resultados similares en el porcentaje de pérdida de peso y solución de comorbilidades.
La banda gástrica, por otro lado, ha perdido popularidad en Norte América en los últimos años. Aún no ha sido aprobado para adolescentes por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos, y hemos encontrado que hay un alto índice de reingresos en adultos al igual que en adolescentes debido al deslizamiento de la banda o falla de la misma, y un índices de éxito más bajos para mantener la pérdida de peso a largo plazo. Es por esto que la manga gástrica ha eclipsado a la banda gástrica.
